Rätt till utredning och diagnos

Framförallt korrekt orsaksdiagnos är viktigast för att kunna ge adekvat individuell behandling/åtgärd.

Varje patient som drabbats av ett direkt eller indirekt våld mot kotpelare och/eller huvud borde tidigt i förloppet få lämna en fullständig symptombeskrivning (besvärsritning). De borde också undersökas noggrant och strukturerat både manuellt och, vid behov, med bild- och andra diagnostiska metoder. Detta särskilt med inriktning på eventuell nervpåverkan och/eller instabilitet i kotpelaren. När detta inte sker söker sig många patienter utomlands för att få hjälp och riskerar därmed att bli ”vårdflyktingar”.

Dr Bo C. Bertilson,  leg. läk, Med.dr.,
Forskningsledare Bragée kliniker och Muskuloskeletala funktioner och smärta, sekt. för allmänmedicin och primärvård, NVS, Karolinska Institutet.

Publicerad: 2009-02-16 00:00 | Uppdaterad: 2013-11-26 10:22
Besvärsteckning och sporrar avslöjar nervsmärtan
[PRESSMEDDELANDE 2009-02-16] Säkra, enkla och billiga metoder att ställa diagnos på patienter med nack- och ryggsmärta är att låta patienten själv skugga sina besvär på en ritning av kroppen och att använda markerande sporrar. Det visar en ny doktorsavhandling från Karolinska Institutet.
“En av studierna visar att 8 av 10 patienter som sökt för besvär i nacke, skuldra eller axel hade nervstörningar från ryggraden i det område där de upplevde sina besvär.” läs mer via KIs hemsida
”Besvärsteckningen som Bo Christer Bertilson har konstruerat skiljer sig från vanliga smärtritningar. Den bygger på att patienten får fylla i teckningen genom att skugga de områden där besväret känns. Om patienten markerar samtliga sina besvär på en teckning kan det växa fram en bild som ger vägledning om det är ett lokalt fel eller en nervstörning. För att metoden ska kunna användas i större skala inom vården bör den utvärderas ytterligare på en större grupp med såväl friska som de med rygg- och nackbesvär.”
Ny besvärsritning specifikt avsedda för barn, kvinna och man framtaget av dr Bo C Bertilson och Personskadeföreningen NRH 2019.
Till läkarbesök ta med dig Besvärsritningen (alt. Barn/Kvinna/Man) som du själv fyller i innan besöket och Mall omhändertagande av nack-/ryggdistorsionsfall som läkaren fyller i.
I besvärsritningen fyller du i var och vad slags besvär du upplever.

– Skugga med blyerts alla områden där du upplevt besvär sista 3 månaderna.
– Nyansera svärtningen efter grad av besvär.
– Skriv bredvid figuren vad slags besvär, t.ex: värk, sus, pirr, stick, domning, kramp, surr.

Då ytterligare utredningar behövs se ex. punkt E.
E. Radiologisk utredning (ej vid WAD grad 0-I)
vid WAD grad II Slätrtg i ext /flx (efterfråga skelettskada, subluxation, mjukdelssvullnad, avstånd mellan spinalutskott, uträtad lordos, degeneration)
vid WAD grad III/IV DT/MRT/belastad eller fMRI /PET

Craniocervical Junction Model – Helping to explain the craniocervical syndrome

Informationsflm med dr. Jerome Fryer där han förklarar kranie cervikala ledkomplexet (CCJ, craniocervical junction) anatomi och funktion. Han redogör också för vilka skador som kan uppstå vidyttre våld mot kotpelare och huvud. Han rekommenderar en viktig bok i ämnet av professor Smith och professor Dworkin.

Käke och nacke hänger nära samman!

Per-Olof Eriksson, professor i klinisk oral fysiologi Inst. för odontologi
Lars-Eric Thornell, professor i anatomi Inst. för integrativ medicinsk biologi
“Vi vet från vår forskning att de som har råkat ut för en nackskada har svårt för att gapa stort, bita och tugga. De undviker föda som ger stort motstånd och de kan inte ta stora tuggor. De skär maten i små bitar och tackar nej till bjudningar eftersom det är så besvärligt och tar så lång tid för dem att äta.”

Bedömning av orsakssamband vid whiplashrelaterade besvär

Olle Bunketorp, civilingenjör, läkare
Specialist i ortopedisk kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Docent i trafikmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Halsryggskador (med eller utan ryggmärgskador)

“Skada i halsryggen omfattar frakturer, luxationer och ligamentskador med eller utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av en ryggmärgskada, ofta i unga åldrar.”

Äldre Vårdprogram
Sparade för att ev. vara till gagn för läsare

2008

RIKSFÖRBUNDET FÖR TRAFIK-, OLYCKSFALLS- OCH POLIOSKADADE

Handläggning av patienter med whiplashrelaterade besvär (WAD)

Framtaget av
Olle Bunketorp, Docent, specialist i ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Malin Lindh, Docent, specialist i rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Marcelo Rivano-Fischer, Fil.dr, leg psykolog, Universitetssjukhuset, Lund
Björn Rydevik, Professor, specialist i ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Layout & tryck: In Time AB – 2008, ISBN 91-89064-26-7, © RTP

”Flödesschema för handläggning av whiplashrelateradebesvär (WAD)”
UTDRAG, Sida 6
”Akut handläggning hos läkare

Åtgärder

Radiologisk undersökning med frågeställning, förutom traumafynd, även förekomst av degenerativa förändringar, inklusive foramenstenos
– slätröntgen vid WAD II och III (vid t ex Bechterew, RA eller osteoporos även vid WAD I)
– CT som komplement vid svårbedömd slätrtg, avseende fr a craniocervikala och cervikothorakala övergångarna, särskilt vid WAD III och då ofta även MRT

Specialistremiss vid skelettskada, misstanke om segmentell instabilitet, commotio cerebri eller neurologisk påverkan”

2003
Tidigare Vårdprogram för Västra Götaland

Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär 2003-04-01
VILKA SYMPTOM? VILKA REAKTIONER? VEM DRABBADES?

UTDRAG sida A 6:
”Det mekaniska våldets betydelse
För en kroppsvävnad som utsätts för mekaniskt våld ökar skaderisken med våldets (belastningens) storlek. Skaderisken bestäms av vävnadens hållfasthetsegenskaper och hur våldet överförs till vävnaden i fråga (belastningssättet). Vävnadens hållfasthet beror på individuella faktorer såsom ålder, kön, tidigare skador och sjukdomar i vävnaden. Belastningssättet och individuella faktorer har i många fall så stor betydelse för skaderisken att även ett till synes minimalt våld kan ge upphov till skada. Belastningsasymmetri är en viktig riskfaktor.
Biomekaniska riskfaktorer
Halsryggen kan klara stor belastning utan att skadas. Tunga bördor kan bäras på huvudet under lång tid även av gracila kvinnor. Brottarens nacke klarar flera gånger kroppsvikten även i extrema lägen. Cirkuskonstnären kan pendla hängande i sitt huvud med tänderna och hockeyspelaren kan medvetet tackla sin motståndare utan att halsryggens belastningstolerans överskrids, samtidigt som nacken hos den oförberedde motståndaren lätt kan skadas i samma tackling. Toleransnivån ökar vid symmetrisk belastning. Muskulaturen kan dessutom till en viss gräns neutralisera ogynnsamma belastningsförhållanden i kotpelaren.
Vid en bilkollision gäller däremot ofta andra förutsättningar. Det primära våldet överförs i flera steg från fordonet till den åkande. Det är rimligt att tänka sig ett proportionellt förhållande mellan kollisionskraften och graden av personskada, och detta är också huvudregeln, särskilt om man jämför mycket stort och mycket lågt krockvåld. Men det är många faktorer som påverkar skaderisken, och vid små och måttliga kollisionsvåld kan i vissa fall sambandet mellan fordonsskadans storlek och skaderisken för den åkande till och med vara omvänt, vilket förefaller paradoxalt och många gånger leder till missförstånd. Dock finns det förklaringar till detta och den som är intresserad av den teoretiska bakgrunden hänvisas till Fördjupningsdelen.”

OBS!
Västra Götaland är en geografisk benämning, korrekt begrepp i detta sammanhang är Västra Götalandsregionen, VGR.
Handlingen ovan är inte uppdaterad sedan 2003 och därmed ogiltig ur ett VGR-perspektiv.
För att upprätthålla god kvalitet i VGR-s styrande dokument ska innehållsansvarig för dokumentet se över dokumentets aktualitet minst vart annat år, för att gälla, men det är inte gjort gällande denna handling.
Dokumentet är inte en riktlinje för VGR.
”De regionala medicinska sektorsråden i Västra Götaland” finns inte längre.
Det finns felaktig länkhänvisning i dokumentet och webbsidan finns inte.
Texten under ”Uppföljning” stämmer inte då ingen finns som ansvarar för uppföljning.
Det medicinska innehållet har VGR ingen anledning att kommentera.
På initiativ av NRH Trauma riks har VGR-loggan redigerats bort och vattenstämpel med text INAKTUELLT lagts till för att undvika missuppfattning om att VGR står som garant för dokumentets validitet.
Västra Götalandsregionen rekommenderar att NRH Trauma riks länkar till VGR-s publicerade handlingar, där finns alltid tillgång till aktuell och uppdaterade information.
Sök dokument via länk, klicka HÄR , sortera på ”Regionövergripande”.

1998

Vårdprogram för Whiplashrelaterade besvär 1998

Medicinsk redaktör
Björn Gerdle, professor i rehabiliteringsmedicin, särskilt fysikalisk medicin, specialistläkare i smärtlindring samt centrumchef vid Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping.

Gunilla Bring, rättsmedicinare och med. dr, allmänmedicinska institutionen, Umeå Universitet.
Ylva Fredin, leg. sjukgymnast och specialistläkare i rehabiliteringsmedicin, Rehabiliteringsmedicin, Norrlands Universitetssjukhus,Umeå.
Bengt Johansson, företagsläkare och ordförande i Svensk Förening för Ortopedisk Medicin.
Bo Levander, professor i neuroortopedi vid Linköpings Universitet, och verksamhetschef vid Neuroortopediska kliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping.
Venke Smedmark, leg. sjukgymnast, examen i Ortopedisk Manuell Terapi, privatpraktiserande, Ortoped Medicinskt Center, Stockholm.
Staffan Söderström, leg. neuropsykolog och leg. psykoterapeut, Hjärnskadeenheten, Centrallasarettet, Västerås.
Kärstin Ödman Ryberg, ombudsman, Riksförbundet för Trafik och Polioskadade (RTP), Solna.

UTDRAG, sida 17:
Åtgärder
“Halskragens vara eller inte vara diskuteras ofta. Halskragen skall enligt vår uppfattning användas som påminnelse om att undvika extremlägen, dvs att det ej är fråga om fixation. Några undersökningar visar att en halskrage inte väsenligt inskränker rörelseförmågan i nacken hos friska personer, andra att smärta, yrsel och parestesier minskar (för referenser se [4,5,7,19,24,30,31,44,48]. Det är viktigt att kragen anpassas individuellt och att patienten får information om vikten av att aktivera nackmuskler trots kragen. Avvecklingen av halskragen bör ske gradvis. Vissa patienter kan vid mer fysiskt belastande aktiviteter behöva använda kragen tillfälligt under en lång tid framöver.”
UTDRAG, sida 19:
“Två till tre veckor efter traumat, Läkare, Anamnes, Status, Röntgen, Bedömning-Diagnos.”
Läs mer i Vårdprogram för Whiplashrelaterade besvär, US, Linköping, från 1998.

EN TILLBAKABLICK

Utdrag från SkadePortalen/WhiplashInfo
från 90-talet om skador som uppstår och om Patofysiologi d.v.s. läran om sjukdomsmekanismer, hur olika fysiologiska system påverkas av sjukdom.

”Patofysiologi

Kotpelaren med sin anatomiska omgivning har fyra naturliga brytpunkter, varav två finns i halsryggen (figur 1).
Översta brytpunkten (A) finns vid övergången skallbasen/-övre halsryggen. Orsaken är neurokraniets relativt stora tyngd i förhållande till halsryggens muskel- och ligamentapparat, samtidigt som övre halskotpelaren har en helt annan anatomisk uppbyggnad än resten av kotpelaren. I engelskspråkig litteratur skiljer man noga mellan “upper cervical spine” (C0/1, C1/2) och “lower cervical spine” (C2/3 t.o.m. C7) (se sid 38 i boken).
Den nedre brytpunkten (B) finns vid övergången halsrygg -bröstrygg genom att bröstcolumna bildar en fastare del av ryggraden tack vare kotornas förankring mot revbenen och bröstbenet. Av okänd anatomisk orsak är emellertid skador i C5/6 något mer vanliga än i det nedersta segmentet C6/7.
I dessa segment ökar belastningen och därmed risken för tilltagande degenerativa förändringar. Det är även här som man vanligtvis finner de traumatiska skadorna (1).
Sedan decennier tillbaka har förhållandet varit känt, att en patologisk överrörlighet i en led, till exempel en traumatisk skada i en fotled eller tummens grundled med åtföljande ligamentskador i efterförloppet, kan utveckla en progredierande degenerativ artros. Från experimentella och kliniska arbeten vet vi att den degenerativa processen i kotpelaren efter trauma är jämförbar med motsvarande posttraumatiska degenerationer i kroppens övriga leder (figur 2a och figur 2b).”

”Skadepanorama efter pisksnärtstrauma

Särtryck ur Läkartidningen.
Författare
BO LEVANDER professor, verksamhetschef, neuroortopediska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, samt Hälsouniversitetet, Linköping.
BJÖRN GERDLE professor, centrumchef, smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping, samt Hälsouniversitetet, Linköping.
Teckningar
JOHAN WERNER Jönköping.
Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden
Rubriker:

• POSTTRAUMATISK DEGENERATION
  o  Djurexperimentella arbeten
  o  Post mortem-studier
  o  Kliniska studier

• NERVROTSSKADOR
• RYGGMÄRGSSKADOR
• INTRAKRANIELLA SKADOR
• SAMMANFATTNING”

“Stötvåld mot halsryggen kan ge ett mycket komplext skadepanorama. Den nackskada vi bäst känner är den så kallade pisksnärtsskadan (whiplashskadan) med sina kliniska manifestationer. Antalet nya fall per år (incidensen) uppskattas till 1-2 per 1000 invånare och prevalensen till 1 procent. De allra flesta blir bra inom tre månader, men en av tio drabbas hårdare. Nacksmärta är det dominerande symtomet. Posttraumatiskt kan degeneration i skelett, leder och mjukdelar uppkomma. Skador kan även drabba nervrötter, ryggmärg och hjärna. Patienter med kvarstående besvär bör erbjudas multimodalt utformad rehabilitering. Det är också viktigt att skilja ut patienter som lämpar sig för någon form av operativt ingrepp.
Stötvåld mot halsryggen kan ge ett mycket komplext skadepanorama. Den mångfald av symtom som patienter kan uppvisa orsakas av skilda skador på kotpelarens muskelfästen, ledband, ledkapslar och diskar. Samma distorsionsvåld kan också ge upphov till skador i nervrötter och centrala nervsystemet (CNS), dvs i halsryggmärg och hjärnstam och dessa skador var för sig skulle kunna ge upphov till en likartad smärtbild [ 1 ]. Halsryggen har dessutom nociceptiva smärtfibrer med möjlighet till överförd smärta (referred pain) från ett flertal av sina skeleto-muskulära strukturer, undantag är diskens nucleus pulposus, facettledens broskyta och ligamentum flavum. I Figur 1 kan halskotpelarens vanligaste distorsionsskador ses.”

Läkartidningen ❙ Nr 47 ❙ 2003 ❙ Volym 100
Klinik och vetenskap, Sidorna. 3842-3847
Ulla Bergholm, med dr, specialist i allmänkirurgi (ulla.bergholm@chello.se)
Bengt H Johansson, specialist i företagshälsovård; båda Belastningsskadecentrum, Högskolan i Gävle, Umeå

”Ny diagnostik kan leda till bättre behandling vid pisksnärtsskada

Med funktionell magnetresonanstomografi kan skadorna visualiseras
SAMMANFATTAT
Trovärdigheten ifrågasätts ofta hos pisksnärtsskadade patienter som anför trauma som orsak till invalidiserande smärta och arbetsoförmåga som inte debuterar i omedelbar anslutning till olyckan. En förklaring till detta kan vara ofullständig diagnostik av de skador som uppstått.
Ny metodik – funktionell magnetresonanstomografi – som visualiserar skador på ligament och kapslar i det kraniocervikala komplexet samt ny kunskap om smärta från disker och fasettleder presenteras. Denna nya kunskap leder till bättre förutsättningar för adekvat terapi.
Orsaken till de cerebrala och spinala symtom som dysfunktion efter skador på dessa strukturer medför kan idag förklaras med hjälp av modern neurofysiologi.

Cranio-Cervical Syndrome (CCS) Symposium – April 6, 2013, Francis W. Smith, MD.

FonarMRIimaging

Francis W. Smith, MD., FRCR, FRCS, FFSEM., from The Positional MRI Centre, University of Aberdeen speaking at The FONAR’s Cranio-Cervical Syndrome Symposium held on April 6, 2013, New York, NY.[Francis W. Smith, MD., FRCR, FRCS, FFSEM., från The Positional MRI Centre, University of Aberdeen, berättar bl.a. om basic anatomi, om sina tankar kring varför det tar tid att professionen kliniskt vill/kan ta till sig ny teknik. Ny teknik som ger bättre möjligheter att få mer information om t.ex. diskoligamentära skador i ryggen, däribland i kraniocervikala övergången. NRH-s översättning och egen text.]

FONAR
Founder Presents at Premier Event at New Upright MRI Centre in London, United Kingdom

News-release July 17, 2013 08:15 ET

Medserena Upright MRI Centre London, 114a Cromwell Rd, Kensington, London, SW7 4ES
Medserena London is equipped with the largest open and upright MRI scanner available for claustrophobia-free, private MRI scans in London. Also, we are one of only two locations in London that can image the whole spine, including the neck, in an upright weight-bearing position. Our premises are light and spacious with complimentary refreshments served in a comfortable waiting area.

NRH-skada  – Nack- Rygg- och Hjärnskada
NRH Trauma Riks företräder de som drabbas av besvär efter våld mot kotpelare och/eller huvud, de har ofta svårt att få adekvat utredning av sina skador. I Sverige är varje år runt 100 000 individer med om trafikolycka som innebär risk för skada. Andra skadas i olyckor vid fall, dykning eller idrott.
Omkring 30 000 får akuta besvär tydande på diskoligamentära skador i ryggen, däribland i kraniocervikala övergången. Sådana skador kan medföra instabilitet, smärta och nervpåverkan, ofta med en omfattande organdysfunktion som följd. En stor andel skadade drabbas av successiv  besvärsutveckling på grund av bristande läkning, instabilitetsutveckling, tilltagande spondylartros och/eller sensitisering av smärt-/nervsystemet. Eftersom alla organ innerveras från huvud/nacke kan otaliga symptom och därav diagnoser uppkomma såsom t ex; nack-huvud-ryggvärk, yrsel och svimning, bett- och sväljstörning, smärtspridning till rygg, bäcken och extremiteter, störd sömn, hjärtrytm och tarmmotorik, inkontinens samt nedsatt kognitiv och social funktion. Vanliga diagnoser i efterförloppet till NRH-skada är encephalo-/myelo och/eller radikulopati i arm och/eller ben, fibromyalgi, ME/CFS, IBS, bruxism, dystoni etc.
För att förbättra omhändertagandet av NRH-skadade krävs nationella/regionala kunskapscentra med klinisk och radiologisk kompetens och utrustning för högkvalitativ funktionell bilddiagnostik. Ett nationellt register över skadade, deras symtom, fynd och upplevelse av vården måste tillskapas för att kunna bedriva FoU och för att långsiktigt utvärdera och optimera diagnostik och behandling.