Den s.k. traumatiska principen

2017-05-15
Personskadeföreningen NRH
Nack-, Rygg- & Hjärnskadades rätt till utredning & diagnos efter trauma
Box 4, 671 21 Arvika
Till Finansinspektionen
Yvonne Lindell
Finansinspektör/ Supervisor, Konsumentenheten
Box 7821, 103 97 Stockholm

Fakta om företeelsen ”den traumatiska principen”

Försäkringsläkaren Charlotte Sachs bluffar om sin sakkunskap och medicinska status

Vid Svenska Försäkringsföreningens personskadeseminarium den 17 oktober 2001 företräddes sakkunnigläkarna i whiplashdebatten av Charlotte Sachs, överläkare vid Karolinska Sjukhuset och docent i neurologi vid Karolinska Institutet. Hon sade då: Försäkringsläkarföreningen har bett mig redogöra för hur sakkunnigläkare går till väga vid bedömning om samband föreligger mellan nackvärk med associerade symtom, s.k. whiplashskada och en trafikolycka. (Ett diagram hon visar upp är dock en förvrängning av ett diagram som ortopedläkaren Erik Spangfort använde vid Nackskadesymposiet i Åre 1985, arrangerat av Folksam.) Detta besvärsförlopp, med mest besvär i början och därefter avtagande besvär, kallas den ”traumatiska principen”.

Vid ett otal rättegångar har försäkringsläkaren Charlotte Sachs bluffat om att hon varit verksamhetsansvarig vid en nackmottagning vid neurologiska kliniken, Karolinska Sjukhuset. Hon har uttalat detta i egenskap av att vara medicinskt sakkunnig, vilket är att förleda domstolarna om att hon skulle besitta särskild kunskap i ämnet och kan endast syfta till att hennes vittnesmål således skall tillmätas särskild betydelse. Samtidigt försöker hon förringa den skadelidandes medicinska vittnen, bl.a. genom att försöka marginalisera deras doktorsavhandlingar och annan forskning.

Charlotte Sachs är också mycket noga med att påtala att det var hon som myntade begreppet Traumatiska Principen. En princip som är ägnad till att bevisa att ingen av de skadelidande hon kommit i kontakt med i sin egenskap av försäkringsläkare kan ha bestående funktionsnedsättningar pga en traumatisk händelse mot nacken. Enligt den traumatiska principen skall besvärsutvecklingen vara av sådan art som framgår av ett diagram hon visar upp i rätten. I denna ljudupptagning (finns på länk nedan) från vittnesförhöret med Charlotte Sachs berättar hon för den skadades juridiska ombud i Stockholms Tingsrätt att det är hon som myntat begreppet Traumatiska Principen. Advokaten som där hör henne var Elias Martin, målnummer T 30385-05, tingsrättsdom föll 2008-10-03 och hovrättens 2009-12-11. Hovrätten fastställde tingsrättens dom vilken gav den skadade rätt, mot ”den traumatiska principen”!

Ni kan lyssna enbart på den delen i vittnesmålet där Charlotte Sachs erkänner via

I Hovrättsdomen står det följande. Citat ”Försäkringsbolaget har invänt att tilltagande besvär efter en vävnadsskada strider mot den s.k. traumatiska principen. De läkare som har hörts i målet har i stort varit överens om att en generell biomedicinsk mekanism är att besvären vid en vävnadsskada är störst i början men avtar vartefter vävnadsskadan läker. Charlotte Sachs har uppgett att denna mekanism av försäkringsläkare benämns som den traumatiska principen. De hörda läkarna har emellertid inte varit överens om att denna princip också gäller för whiplashskador. Gunilla Bring, som enligt hovrättens mening får anses särskild kvalificerad på det aktuella området, har uppgett att det är väl visat i studier och beprövad erfarenhet att en komplicerad symptombild kan utgå från nacken samt att det vid whiplashskador är vanligt att besvären kommer tillbaka efter den första läkningsprocessen och att känsligheten för belastning ökar med tiden. Såväl Gunilla Bring som Tomas Timander och Lars Wallstedt har också uppgett att våld mot nacken kan ge besvär som tilltar över tiden, liksom t.ex. ledskador i knän kan ge instabilitet eller artros med tilltagande besvär. Deras uppgifter stöds också av det i målet åberopade yttrandet från Socialstyrelsens rättsliga råd i vilket det anförs att traumatiska skador i vissa fall kan ge ökande symptom även efter en initial läkningsfas till följd av sekundära förändringar och att ett exempel på det är korsbandsskador i knäleden.”

Litteratur hänvisning av Charlott Sachs:
Enstaka vetenskapliga artiklar eller forskningsresultat som inte kan reproduceras av andra forskare, utgör inte grunden för bedömningar. Den vetenskapliga litteratur som används är sådan som är medicinskt allmänt accepterad och etablerad. Här är några exempel:

  •  Spitzer O. et al.  Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Spine. 1995. 20. s. 1-73.
  • Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU 2000, rapport nr 145/1 och 2.
  • Aquilonius S.-M. & Fagius J. (ed). Neurologi. Tredje uppl. Liber 2000.
  • Nygren Å. Magnusson S. & Grant G. Nackskador efter bilolyckor. Studentlitteratur 2000.
  • Nakkeslengskade. Diagnostikk og evaluering. 2000. Senter for Medisinsk Metodevurdering. SMM-rapport nr 5.

Det finns ett flertal domar, även hovrättsdomar, under de följande åren, där liknande resonemang framgår om den traumatiska principen.

Domstolars bedömning av den traumatiska principen vid nackskador

– några domcitat från tingsrätter och hovrätter som visar olikheterna av domarnas bedömningar av den traumatiska principen:

Tingsrättsdom från 2015, den skadade förlorade i både tingsrätt och hovrätt
”Tingsrättens uppfattning är att den traumaiska principen med dess undantag och begränsningar numera är vedertagen och alltså speglar den medicinska vetenskapens förhärskande ståndpunkt.” Hovrätten fastställde domen 2015.

Hovrättsdom från 2015, den skadade förlorade i både tingsrätt och hovrätt

”Samtliga de av If åberopade läkarna har hänvisat till den s.k. traumatiska principen och förklarat att denna utgör en viktig utgångspunkt vid sambandsbedömningar. Principen beskriver en metod för att förklara besvärsförloppet vid traumatiska skador och innebär att besvären är som störst i början för att sedan avta i intensitet. För det övervägande flertalet av de drabbade försvinner besvären helt medan ett fåtal får kroniska besvär, dock som regel på en lindrigare besvärsnivå än vad som var fallet vid eller i nära anslutning till traumat. Denna princip har accepterats av Socialstyrelsens rättsliga råd och i praxis. Enligt tingsrätten finns därför inte anledning att anta något annat än att denna princip är väl grundad och ger uttryck för hur det sannolika förloppet efter ett trauma ser ut, varför principen utgör en utgångspunkt för den fortsatta bedömningen.” Hovrätten fastställde domen 2015.

Tingsrättsdom från 2014, den skadade förlorade

”Betydelsen av den s.k. traumatiska principen vid bedömningen av förekomsten av orsaksamband mellan olyckan och besvären har i målet framhållits av Trygg-Hansa och dess sakkunniga. Principen innebär att besvären av ett trauma är som störst i det initiala skedet och att det därefter klingar av, samt att eventuella kroniska besvär ligger på en lägre besvärsnivå än de akuta besvären, kort efter traumat. Av Trygg-Hansas sakkunniga har därför betonats betydelsen av att beakta vad som dokumenterades om besvären kort tid efter olyckan, i första hand genom journalanteckningar. Tingsrätten saknar anledning att ifrågasätta denna princips giltighet.”

Tingsrättsdom fån 2016, den skadade förlorade

Håkan Magnusson och Hans-Christian Östgaard har i sina bedömningar utgått från den s.k. traumatiska principen. Denna princip kommer bl.a. till uttryck i Socialstyrelsens rättsliga råds yttrande den 25 september 2006 (Dnr 586/06) och får anses spegla den rådande medicinska uppfattningen på området.”  ”Vid en sammantagen bedömning av den medicinska utredningen i sin helhet anser tingsrätten att Håkan Magnussons och Hans-Christian Östgaards samstämmiga bedömningar och slutsatser ska ges ett visst försteg. Anledningen till det är att de av If åberopade läkarna har relevant specialistkompetens och att deras bedömningar stödjer sig på den för närvarande rådande medicinska uppfattningen på området. De har även båda en betydande erfarenhet av sambandsbedömningar.”

Tingsrättsdom 2016, den skadade förlorade rättegången

”Inte minst med hänsyn till erfarenheten och specialistkompetensen hos de av Länsförsäkringar åberopade specialisterna finns det anledning att fästa stor vikt vid deras bedömningar. De har, till skillnad från de av NN åberopade specialisterna, alla genomgått särskild utbildning för att göra sambandsbedömningar och har lång erfarenhet av att genomföra dessa.” ”Mot bakgrund av vad de av Länsförsäkringar åberopade specialisterna har berättat anser tingsrätten att NN över tid ökade besvär inte överensstämmer med den gängse besvärsutvecklingen vid traumatiska nackskador…”

Tingsrättsdom 2016, den skadade förlorade rättegången

”De grundar sin bedömning på den s.k. traumatiska principen som i korthet bl.a. innebär att smärtan är som intensivast i direkt anslutning till traumat. Enligt tingsrättens mening är det dessa läkares slutsatser som ska ligga till grund för bedömning, både på grund av deras specialistkompetens och med hänsyn till att deras bedömning grundas på vad som nu måste anses vara den medicinska vetenskapens rådande ståndpunkt”. ”Vid en sammantagen bedömning av den medicinska utredningen i sin helhet anser tingsrätten att de av Länsförsäkringar åberopade läkarnas samstämmiga bedömningar och slutsatser har ett visst försteg. Vid den bedömningen lägger tingsrätten vikt vid att dessa läkare har gjort sina bedömningar med utgångspunkt i den s.k. traumatiska principen, som bl.a. kommer till uttryck i Socialstyrelsens rättsliga råds yttrande den 25 september 2006 (Dnr 586/06) och som får anses spegla den rådande medicinska vetenskapens ståndpunkt i denna fråga. Därtill kommer att de av Länsförsäkringar åberopade läkarna samlat representerar relevanta specialistkompetenser, kvalificerade meriter och befattningar samt har betydande erfarenhet av sambandsbedömningar.”

Tingsrättsdom 2013, den skadade förlorade rättegången

”Den traumatiska principen har, enligt de läkare som åberopats av Länsförsäkringar, ett klart vetenskapligt stöd. Det finns med hänsyn till deras erfarenhet och specialkompetens anledning att fästa vikt vid deras bedömningar. Principen har dessutom stöd i Rättsliga rådets rapport från 2006.”

Tingsrättsdom 2015, den skadade förlorade rättegången

”Vid värdering av de aktuella läkarnas bedömningar i sambandsfrågan konstaterar tingsrätten att annat inte har framkommit än att de av Trygg-Hansa åberopade läkarna haft tillgång till allt relevant material vid sina bedömningar samt att samtliga av dem har specialistkompetens på de i frågavarande områdena och utbildning inom försäkringsmedicin. Enligt tingsrätten kan de skäl som Tomas Timander och Gunilla Bring har anfört till stöd för att det finns ett samband mellan den skada som NN ådrog sig vid trafikolyckan år 2007 och NN:s besvär idag inte anses väga tyngre än de skäl som Gustav Neander, Håkan Persson och Torbjörn Ahl har anfört till stöd för motsatt uppfattning. Enligt tingsrättens bedömning är vidare den s.k.traumatiska principen vedertagen och återspeglar den medicinska vetenskapens förhärskade ståndpunkt och därför anser tingsrätten att denna ger uttryck för hur det sannolika förloppet efter ett trauma ser ut.”

Tingsrättsdom 2014, den skadade förlorade rättegången

”Det finns inte anledning att anta något annat än att den traumatiska principen är väl grundad och att den ger uttryck för hur det sannolika förloppet efter ett trauma ser ut. Den är därför en viktig utgångspunkt för den fortsatta bedömningen.”

Tingsrättsdom 2013, den skadade förlorade rättegången

”I målet har den s.k. traumatiska principen diskuterats. Denna har sagts vara en generell biologisk princip som innebär att skador på nacken till följd av stukning följer ett visst besvärsmönster som är karakteristiskt för alla akuta vävnadsskador på kroppens mjukdelar, nämligen större besvär i början och sedan avtagande besvär.”  ”Det senare står enligt Trafikförsäkringsföreningen i motsättning till den traumatiska principen som föreningen anser ska vara utslagsgivande vid sambandsbedömningen.”

Hovrättsdom 2013, den skadade vann i tingsrätten men förlorade i hovrätten

”Det finns inte enligt hovrättens mening anledning att anta något annat än att den traumatiska principen är väl grundad och ger uttryck för hur det sannolika förloppet efter ett trauma ser ut. Principen är därför en utgångspunkt för den fortsatta bedömningen.”

Hovrättsdom 2016, den skadade förlorade både i tingsrätten och i hovrätten

”Dessa läkare har gjort sina bedömningar med utgångspunkt i den s.k. traumatiska principen, som bl.a. kommer till uttryck i Socialstyrelsens rättsliga råds yttrande den 25 september 2006 (Dnr 586/06). Annat har inte framkommit än att denna princip är den som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet gäller för bl.a. skador av det slag som NN gjort gällande i målet. Principen, även om den inte är obestridd, speglar alltså den rådande medicinska vetenskapens ståndpunkt i denna fråga.”

Tingsrättsdom 2015, den skadade förlorade rättegången

”Tingsrätten konstaterar att den traumatiska principen visserligen tidigare har erkänts av domstolarna, men att såväl Borenstein som Broström uppgett att det finns en del personer hos vilka besvären efter en nackskada aldrig läker ut fullständigt. Tingsrättens uppfattning är dock ändå att den traumatiska principen, med dess undantag och begräsningar, numera får anses vara vedertagen och spegla den med vetenskapen överensstämmande ståndpunkten. Principen är därför en utgångspunkt för den fortsatta bedömningen.”

Tingsrättsdom 2016, den skadade förlorade rättegången

”Mot bakgrund av vad som har anförts ovan finner tingsrätten anledning att fästa avgörande vikt vid vad de av If åberopade läkarna har framfört i fråga om det medicinska orsakssambandet. Till detta kommer att den traumatiska principen som de av If åberopade läkarna hänvisar till och som även kommit till uttryck i bl.a. Socialstyrelsens rättsliga råds yttrande den 25 september 2006 (Dnr 586/06), får anses i sina huvuddrag vedertagen och spegla den medicinska vetenskapens förhärskande ståndpunkt (se angående detta bland annat Svea hovrätts avgöranden den 20 juni 2016 i mål nr T 6901-15 och den 10 oktober 2016 i mål nr T 3821-15). Den traumatiska principen tillämpad på NN innebär bland annat att den besvärsutveckling som framgår av journalanteckningarna, dvs. att ett stort antal besvär uppkommit någon gång i augusti 1996 och även senare under hösten 1996, talar emot ett samband mellan trafikolyckan och de besvär som NN inte redan har kompenserats för.”

Domar som ifrågasätter den traumatiska principen

Hovrättsdom från 2014, den skadade förlorade i tingsrätten vann i hovrätten

”Sammanfattningsvis anser inte hovrätten att de sakkunniga läkarnas bedömningar ger intryck av en sådan särskild kvalitet att de ska ges förerträde vid prövningen i målet.” ”Även om besvärsutvecklingen i NN:s fall inte överensstämmer med den traumatiska principen så framstår de besvär som NN beskrivit, sett till Whiplashkommissionens slutrapport och yttrandet från Socialstyrelsens rättsliga råd, överensstämma med sådana som kan uppkomma till följd av en trafikolycka. Som tingsrätten konstaterat är dessutom den traumatiska principen omstridd och kan inte tas för given som ensam förklaringsmodell i mål av förevarande slag.”

Hovrättsdom från 2009, den skadade vann både i tingsrätt och hovrätt

”Charlotte Sachs har uppgett att denna mekanism av försäkringsläkare benämns som den traumatiska principen. De hörda läkarna har emellertid inte varit överens om att denna princip också gäller för whiplashskador. Gunilla Bring, som enligt hovrättens mening får anses särskild kvalificerad på det aktuella området, har uppgett att det är väl visat i studier och beprövad erfarenhet att en komplicerad symptombild kan utgå från nacken samt att det vid whiplashskador är vanligt att besvären kommer tillbaka efter den första läkningsprocessen och känsligheten för belastning ökar med tiden. Såväl Gunilla Bring som Tomas Timander och Lars WaIIstedt har också uppgett att våld mot nacken kan ge besvär som tilltar över tiden, liksom t.ex. ledskador i knän kan ge instabilitet eller artros med tilltagande besvär.”

Hovrättsdom 2009, den skadade förlorade i tingsrätten men vann i hovrätten

”Gunilla Bring har på ett detaljerat sätt redogjort för de mekanismer som kan ge upphov till tillkommande besvär efter just en diskskada och att de kan variera över tid medan övriga läkare uttalat sig mer generellt i denna fråga. Sammantaget får utredningen anses visa att NN:s tillkommande besvär kan uppkomma till följd av en skada i nacken.”

Tingsrättsdom 2015, den skadade vann rättegången

”Det som kan tala emot orsakssamband är att NN:s besvär inte enligt den s.k. traumatiska principen uppfyller besvärskurvans förlopp vid normal skada. Den traumatiska principen innebär i korthet att smärtan efter skadan uppnår sitt maximum någon eller några dagar efter skadan för att sedan med tiden avta och läka. Beroende på skada tar förloppet mer eller mindre tid. Det förekommer dock undantag från den traumatiska principen. Han anser att NN är ett exempel på ett sådant undantag, där besvärsutvecklingen ett tag blir bättre för att efter en tid sedan bli sämre igen. Det är fel att säga att NN:s fysiska och psykiska besvär inte kan bero på trafikolyckan bara för att besvärsutvecklingen avviker från den traumatiska principen.”

Hur ser Finansinspektionen på vår faktabeskrivning av ”den traumatiska principen?

Anser Finansinspektionen att den redovisade fakta för ”den traumatiska principen” är relevant och överensstämmer med korrekt historik?
Om Finansinspektionen anser att den är relevant och korrekt återgiven, vilket intresse har man av att komma tillrätta med att begreppet används i stor omfattning och att den används trots brist på vetenskaplig evidens?

Har Finansinspektionen någon uppfattning om:

1) vad användande av begreppet skapar för problem för den personskadade individuellt och för samhället i termer av antal personskadade som berörs,
2) vad utebliven skälig och rättmätig ersättning pga. att försäkringsföretagen flitigt använder sig av begreppet för att påvisa att inte samband föreligger och
3) hur de missbedömningar, som en felaktig sambandsbedöming kan leda till stora kostnader för den personskadade individen, samhället och för försäkringsföretagen?

Vi emotser med stort intresse Finansinspektionens på dessa frågor innan det är för sent att påverka rapporteringen av regeringsuppdraget.
Personskadeföreningen NRH – Nack-, Rygg- & Hjärnskadades rätt till utredning & diagnos efter trauma, Org. nr: 802496-4085
Adress: Box 4, 671 21 Arvika
E-post: forening@nackskada.se
Styrelsen 2017, Ordförande: Anneli Andersson, Mobil: 073-813 37 71
Gunilla Bring, leg läk, med dr, specialist i rättsmedicin
Olle Bunketorp, leg läk, med dr, överläkare i ortopedi, docent i trafikmedicin
Bo C Bertilson, leg läk, med dr, specialist i allmänmedicin
E-post till: Yvonne.Lindell@fi.se